・必須事項がきちんと入力されていないと、お返事できませんのでご注意ください。

・当院からの返信が届けられない（エラーによる拒否）ことがあるため、個人情報を伏せた形で「アナウンスBlog」にもやり取りを掲載させていただきます。そちらもご確認ください。

・メールによる事前受付は承っておりませんので、こちらをご覧ください。

・メールによる予約、予約の変更やキャンセルは承っておりません。お電話にてお願いいたします。

・実際に診察をしないと判断や説明ができない内容に関するお問い合わせはご遠慮ください。

お名前 (*必須)　フルネームでお名前をご記入ください

メールアドレス (*必須)

お電話番号 (*必須)　例：047-123-4567

ご質問の内容 (*必須)